Fragebogen
Sehr geehrter Patient, um Ihnen eine ganzheitliche individuelle Medizin anbieten zu können, wäre es schön, Sie würden so viel Fragen wie möglich beantworten.
Fragebogen von Frau/Herr/Kind/Akademischer Grad:
Geburtsdatum:
Strasse:
PLZ/Ort:
Email:
Tel. privat:
Handy:
Tel. geschäftlich:
Krankenversicherung: gesetzlich versichert / privat / privat + Beihilfe/ Selbstzahler
Welche Berufsausbildung haben Sie?
Was machen Sie im Alltag?
Jetzige Beschwerden? (seit wann, wo, wie oft, wie lange, bei welchen Gelegenheiten, was haben Sie schon alles versucht um die Beschwerden zu lindern)
Vorerkrankungen?
Operationen?
Unfälle?
Verletzungen der Halswirbelsäule oder des Kopfes?
Schleudertrauma?
Narben?
Allergien?
--Pollenallergie (Bäume,Gräser,…)
--Hausstaub
--Nahrungsmittel
--Tiere
Krankheiten/Symptome der Mutter?
Krankheiten/Symptome des Vaters?
Krankheiten/Symptome der Großmutter (mütterlicherseits)?
Krankheiten/Symptome der Großmutter (väterlicherseits)?
Krankheiten/Symptome des Großvaters (mütterlicherseits)?
Krankheiten/Symptome der Großvaters (väterlicherseits)?
Wie viel Geschwister haben Sie?
Als wievielte(r) Ihrer Geschwister sind Sie geboren?
Krankheiten/Symptome der eigenen Geschwister?
Single? – Verheiratet, seit wann………………? – Geschieden, seit wann………………?, - Getrennt Lebend, seit wann………………? – Verwitwet, seit wann ………………?
Haben Sie Kinder?
--Wann sind diese geboren?
--Wie verliefen die Schwangerschaften?
Krankheiten /Symptome der eigenen Kinder (wenn vorhanden)?
Medikamente/ Nahrungsergänzung Präparate?
--Welche Präparate? 1.
2.
3.
4.
--Dosierung? 1.
2.
3.
4.
--Häufigkeit? 1.
2.
3.
4.
--seit wann? 1.
2.
3.
4.
Kräuter/Pflanzliche Tees/Medikamente?
Rauchen Sie?_____________seit wann?___________
Wie viel?
Was?
Sonstige Drogen?
Alkohol, welche Sorte?
Wie oft pro Woche?
Wie viel?
Als Kind gestillt?_______________Wie lange?
Wie war die eigene Schwangerschaft? Gab es Besonderheiten?
Wie war die eigene Geburt?
Wann kamen die ersten Zähne?
Wann fing das Sprechen an?
Wann fing das Laufen an?
Psyche:
Antriebslosigkeit?
Depressionen?
Unruhe?
Konzentrationsprobleme?
Gedächtnisstörungen?
Ordentlich, pedantisch?
Ängste (Höhenangst, Gewitter, Dunkelheit, Tiere, Tunnel, Fahrstuhl, Einbrecher, fremde Menschen, Zukunft, Exsamen, Gesundheit, um Kinder, um Familie, um Eltern…..?)
Belastende Probleme am Arbeitsplatz?
Belastende Probleme in der Beziehung / Partnerschaft / Partnersuche?
Belastende Probleme mit der Familie?
Belastende Probleme mit Freunden?
Hobbys:
Arbeitsplatzbeschreibung:
Haut:
Ausschlag?
Neurodermitis?
Milchschorf?
Akne?
Herpes?
Warzen?
Nasenbluten?
Risse zwischen den Zehen?
Risse Fingerspitzen?
Risse Mundwinkel?
Risse Nase?
Hornhaut übermäßig?
Schnell blaue Flecken?
Trockene Haut?
Schuppen?
Vertragen Sie Schafswolle auf der Haut?
Vertragen Sie Modeschuck?
Fettige Haut?
Fettige Haare?
Trockene Haare?
Muttermale?
Leberflecken?
Wie oft waren sie in Ihrem Leben im Solarium?
Nickelallergie?
Nägel:
Brechen, brüchig?
Flecken?
Nagelpilz?
--Wo?
--Wie viel?
Haare
Ausfall?
--Diffus
--Regional
--Lokalisation
Brüchige Haare?
Ohren
Tinnitus, Ohrgeräusche?
Hörfähigkeit eingeschränkt?
Ohrenschmerzen?
Knacken?
Viel Ohrschmalz?
Juckreiz?
Schwindel?
Risse hinter den Ohren?
Entzündete Ohrlöcher?
Kopfschmerzen
Migräne?
--Wie oft pro Monat?
--Mit Erbrechen?
--Mit Sehstörungen?
--Mit Übelkeit?
--Mit Durchfall?
--Mit anderen Neurologischen Störungen?
Kopfschmerzen?
--Wie oft Pro Woche?
Ist Sonne auf dem Kopf ein Problem?
Nase
Nasennebenhöhlen?
Allergie?
Schnarchen?
Niesen?
Schleim?
Krusten?
Wie ist Ihre Luftfeuchtigkeit in Prozent?
--Ihren Wohnräumen?
--An Ihrem Arbeitsplatz?
--Wie viel Stunden fahren Sie Auto, Pro Tag?.
Gibt es Schimmelstellen im Haus oder Keller?
Augen
Trockene Augen?
Tränen?
Sehstörungen?
Grauer Star?
Grüner Star?
Letzte Augendruck Untersuchung?
Letzte Augenhintergrund Untersuchung?
Juckreiz?
Kontaktlinsen?
Mund/ Rachen
Tote Zähne?
Entzündungen an Wurzel?
Entzündungen Zahnfleisch?
Aphten?
Metalle:
--Amalgam?
--Gold?
--Palladium?
--Titan?
--Kunststoffe?
--Keramik?
--Implantate?
Wurzelspitzenresektionen?
Mundgeruch?
Zungenbelag?
Komischer Geschmack im Mund?
-- Schmeckt nach nichts, oft sauer, oft bitter, oft faulig, oft blutig?
Schilddrüse:
Vergrößerung?
Entzündung?
Zysten?
Knoten?
Antikörper?
Autoimmunerkrankungen?
Können sie eng anliegende Kleidung am Hals ertragen?
Brustkorb:
Husten?
Heiserkeit?
Infektanfälligkeit?
Husten?
--Akut?
--Chronisch?
Asthma?
--Allergisch?
--Belastungs- Asthma?
Schmerzen?
--beim Atmen?
--bei Anstrengung?
--nach dem Essen?
--nach dem Ärger oder Zorn?
Herz / Kreislauf:
Blutdruck?
Puls?
Herzklopfen?
Herzrasen?
Herzstiche?
Ernährung:
Wie groß sind sie?
Wie viel wiegen Sie?
BMI?
Fettmasse?
Wie oft Obst/frische Obstsäfte? Pro Woche:______________
Welches Obst?
Wie oft frische Salate (Rohkost)? Pro Woche:______________
Welche Salate/Rohkost?
Wie oft Gemüse/Gemüsesäfte? Pro Woche: ______________
Welches Gemüse?
Wie oft Vollkornprodukte? Pro Woche:______________
Vegetarisch?
Wie oft Wurst / Aufschnitt? Pro Woche: ______________
Wie oft Fleisch? Pro Woche: ______________
Wie oft Fisch? Pro Woche: ______________
Wie oft frittierte oder panierte Speisen? Pro Woche:______________
Wie viel Eier pro Woche?
Wie oft Nüsse? Pro Woche:______________
Welche Öle benutzen Sie? ______________
Essen Sie Butter oder Margarine? ______________
Wie oft Milchprodukte? Pro Tag:__________Pro Woche: ______________
Welche Milchprodukte? ______________
Wie oft Limonaden (Cola)? Pro Woche:______________
Wie oft Light Produkte? Pro Woche:______________
Wie oft Süßigkeiten/ Zucker? Pro Woche:______________
Wie oft Diabetikerprodukte? Pro Woche:______________
Wie oft Zuckeraustauschstoffe? Pro Woche:______________
Welche sonstigen Getränke? ______________
--Gesamtflüssigkeits-Menge pro Tag (alle Getränke zusammen) ______ Liter?
--Trinken sie nachts? ______________
--Schwarzer Tee, welche Menge? ______________
--Grüner Tee, welche Menge? ______________
--Kaffee, welche Menge? ______________
Kauen Sie zuckerfreie Kaugummis oder Lutschbonbons?
Was essen sie besonders gerne? ______________
Was mögen Sie überhaupt nicht? ______________
Was vertragen Sie nicht, von welchen Speisen merken Sie etwas? ______________
Treten Beschwerden auf nach dem Verzehr von:
-- Brot, Müsli, Kartoffeln, Reis, Nudeln? Glutenunverträglichkeit?
-- Hartkäse, Emmentaler, Rotwein, Thunfisch, Sauerkraut oder Salami? Histamin Unverträglichkeit?
-- Zuckeraustauschstoffe,Süßungsmitteln,Diabetikernahrung,Diätprodukten bzw. künstlich gesüßten Lebensmittel?
-- Milch oder Milchprodukten? Laktose Unverträglichkeit?
-- Obst, Obstsäfte, Limonaden? Fruktose Unverträglichkeit?
Nahrungsmittel Allergien?
Magen- Darm
Wann war die letzte Darmkrebsvorsorge?
Stuhlgang?______ x/Tag ________x/ Woche
Hat sich die Häufigkeit verändert?
Stuhl ist meistens: Hart - normal – weich/breiig – flüssig- wie Schafskot (dunkle Kügelchen)- klebrig? Farbe des Stuhlgangs? Dunkelbraun – hellbraun – gelblich – grünlich – rötlich – schwarz ?
Enthält der Stuhl Beimengungen? Schleim – Blut – unverdaute Speisen – Eiter?
Hämorrhoiden?
Analfissuren/Risse?
Fisteln?
Magenschmerzen?
Blähungen? Rumoren/Darmkollern/Darmgeräusche im Bauch/Magen?
Blähbauch? Völlegefühl?____________wenn ja wo?
Bauchschmerzen? Reizdarm?
--strahlen in Rücken oder Schulter?
--strahlen gürtelförmig unterhalb des Nabels
--im rechten Unterbauch
--sofort nach dem Essen?
--20 min. nach dem Essen?
--1 Std. nach dem Essen?
--wann?: morgens? tagsüber? nachts? Nüchtern? (vor den Mahlzeiten)
--beim Essen?
Erbrechen?
Sodbrennen?
Appetitlosigkeit?
Übelkeit?_______________ Vor? Während? Nach dem Essen? Besser durch Essen?
Aufstoßen?
--wie schmeckt das Aufgestoßene? Nach nichts, oft sauer, oft bitter, oft faulig, oft blutig?
--Wie ist der Geruch? (übel, faulig, säuerlich, wie Fisch, wie verfaulte Eier, geruchlos)
Haben oder hatten Sie Würmer oder sonstige Parasiten?
--Haben Sie Haustiere?
--Waren Sie im Ausland?
Blase
Entzündungen?
Urinverlust ?
--Bei Husten?
--Bei Lachen?
--Bei Springen?
Harndrang ?
--Am Tag ___________x Mal
--In der Nacht?_______ x Mal
Niere:
Steine?
Gries?
Entzündungen?
Zysten?
Steine?
Gynäkologie:
Ausfluss?
Zyklusblutung alle <2 Wochen___alle 2 Wochen___alle 3 Wochen___alle 4 Wochen
alle 5 Wochen___alle 6 Wochen___alle >6 Wochen___ganz unregelmäßig___keine mehr
Wie viel Tage starke Blutung?_____Wie viel Tage leichte Blutung?
Zwischenblutungen?
Wiederkehrende Infektionen?
Unerfüllter Kinderwunsch?
Datum der letzten Blutung?
Brustbeschwerden?
Brustschmerzen/Brustschwellung vor der Regel?
Psychische Beschwerden Zyklusbedingt?
Myome? Zysten?
Pille?___________seit wann?
Spirale mit Hormon? ___________seit wann?
Spirale ohne Hormon? ___________seit wann?
Prostata
Entzündungen?
Unerfüllter Kinderwunsch?
Phimose oder Entzündungen der Harnröhre?
Sexualität:
Heterosexuell – Homosexuell – Bisexuell ?
Bedürfnis normal?
Bedürfnis erhöht?
Bedürfnis vermindert?
Beschwerden vor / während / nach Geschlechtsverkehr?
Bewegungsapparat:
Arthrose:_____________________Welche Gelenke?_______________________________
____1 Gelenk_____2 Gelenke____3 Gelenke____> 3 Gelenke
Zittern?
Muskelschwäche?
Taubheitsgefühle?
Kribbelgefühle?
Rückenschmerzen, Hernia, Hexenschuss, Ischias?
Krämpfe in den Beinen?
Wachstumsschmerzen?
Krampfadern?
Kribbeln?
Taubheit?
Schlaf:
Einschlafen:
Schnell __ < 15 min.___< 30 min.___< 45 min.___ < 60 min.___< 90 min___< 120 min
Durchschlafen:___0 x wach___1 x wach___2 x wach___3 x wach___> 3 x wach
Schnarchen?
Atemaussetzer?
Speichelfluss aus dem Mund während des Schlafes?
Lieblings-Schlafposition?
Auf was für einer Matratze schlafen Sie?
Zähneknirschen?
Schlafwandeln?
Hat der Mond Einfluss auf Sie?
Nächtliches Schwitzen?
Traumlos?
Alpträume?
Haben Sie Elektrogeräte im Schlafzimmer?
--Welche?
Stecken Sie die Füße aus dem Bett?
Stoffwechsel:
Gicht?
Diabetes Typ 1?
Diabetes Typ 2?
Energie:
Allgemein fröstelig?
Allgemein viel Körperwärme?
Kalte Hände?
Kalte Füße?
Heiße Hände?
Heiße Füße?
Stecken Sie die Füße aus dem Bett?
Zugluft Empfindlichkeit?
Ausgeprägtes Verlangen nach frischer Luft?
Schwitzen?:
--Schnell?_________Garnicht?
--Wo?____________________Achsel?_________Füße?_________Nachts im Bett?
--Schweißgeruch? : ……………………………nach was riecht der Schweiß?.........................
Sonne wird:
--gut vertragen?_______________schlecht vertragen?
Frühjahrsbeschwerden?
Sommerbeschwerden?
Herbstbeschwerden?
Winterbeschwerden?
Wetterfühlichkeit?
In den Bergen fühle ich mich: besser -- gleich -- schlechter
Am Meer fühle ich mich: besser -- gleich -- schlechter
Tageszeiten zu denen ich fit bin:
Tageszeiten zu denen ich müde/ schlapp/ schwach bin:
Energie: Wie viel Prozent ihrer „normalen“ Energie stehen Ihnen zurzeit zur Verfügung
< 10%
< 20%
< 30%
< 40%
< 50%
< 60%
< 70%
< 80%
< 90%
< 95%
100 %
Sport:
--Welcher Sport?
--Wie oft pro Woche?
--Wie lange?
Sauna:__________Wie oft pro Woche?
Yoga:__________ Wie oft pro Woche?
Meditation:______Wie oft pro Woche?
Immunsystem:
Wie oft haben Sie Infekte?
Allergisch?
--Auf?
--Auf?
Wann hatte Sie das letzte Mal Fieber? __________Wie oft pro Jahr?
Wann hatten sie letztmalig Fieber?
Impfungen
Letzte Tetanus Impfung:
Letzte Polio Impfung:
Letzte Hepatitis A Impfung:
Letzte Hepatitis B Impfung:
Letzte Gelbfieber Impfung:
Letzte Keuchhusten Impfung:
Letzte FSME / Zecken Impfung:
Sonstige Impfungen?
Hatten Sie auf Impfungen wahrnehmbare Reaktionen?
Impfreaktion ? (Rötung, Schwellung, Eiter, Müdigkeit, Schwäche, Infekte, Fieber,……..)
Labor:
Cholesterinwerte ? – erhöht? ____________-normal?_________________
Leberwerte? – erhöht? ____________-normal?_________________
Eisenmangel?
Magnesiummangel?
Calciummangel?
Zinkmangel?
Selenmangel?
Vit D Mangel?
Vit B Mangel?
Sonstige Abweichungen oder Mängel?
Erklärung zur Abrechung (GOÄ)
Name des Patienten: _________________________________________
Geburtsdatum: ______________________________________________
Die Abrechnung erfolgt auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 1996, wobei einige spezielle diagnostische und therapeutische Leistungen, die auf besonderen Erfahrungen und Fertigkeiten basieren und nicht in der GOÄ aufgeführt sind, analog bewertet und abgerechnet werden müssen. Teilweise werden Laborleistungen angefordert die über das als „allgemein medizinisch notwendige Maß“ hinausgehen.
Zudem wird gemäß §2 GOÄ folgende Vereinbarung getroffen:
Ziffer GOÄ 30 „Homöopathische/Orthomolekulare Erstanamnese (1x / Jahr)“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 183,61 Euro)
Ziffer GOÄ A30 „Ernährungsmedizinische Erstanamnese (1x / Jahr)“ in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 183,61 Euro)
Ziffer GOÄ A860 „Regulationsmedizinische Anamnese (1x / Jahr)“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 187,69 Euro)
Ziffer GOÄ 31 „Homöopathische/Orthomolekulare Folgeanamnese“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet werden ( das entspricht einem Betrag von 91,80 Euro)
Ziffer GOÄ A31 „Ernährungsmedizinische Folgeanamnese“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet ( das entspricht einem Betrag von 91,80 Euro)
Ziffer GOÄ 1 „Beratung – auch per Telefon“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet ( das entspricht einem Betrag von 16,32 Euro)
Ziffer GOÄ 3 „ Eingehende Beratung – auch per Telefon“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet ( das entspricht einem Betrag von 30,60 Euro)
Da es sich bei meiner Praxis um eine reine Terminpraxis handelt, werden Sprechstunden- Behandlungstermine die nicht rechtzeitig (24 Std. vor dem abgesprochenen Termin) abgesagt werden, in Rechnung gestellt.
Eine Erstattung der Behandlungskosten (auch Fremdkosten wie z.B. Laborkosten) durch Erstattungsstellen ist möglicherweise nicht bzw. nicht im vollem Umfang gewährleistet.
Sämtliche Ansprüche, die aus dem zwischen Arzt und Patient betroffenen
Behandlungsvertrag resultieren, können - soweit sie nicht dem gesetzlichen
Forderungsübertrag unterliegen - von dem Patienten weder abgetreten noch verpfändet werden.
Die Gebührenordnung für Ärzte liegt zur Einsichtnahme bereit.
Enger, den ____________
Unterschrift des Patienten______________________________ (hiermit wird auch bestätigt eine Abschrift dieser Vereinbarung bekommen zu haben)
Unterschrift des Arztes__________________________
Erklärung zur Abrechung (GOÄ)
Name des Patienten: _________________________________________
Geburtsdatum: ______________________________________________
Die Abrechnung erfolgt auf der Grundlage der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) 1996, wobei einige spezielle diagnostische und therapeutische Leistungen, die auf besonderen Erfahrungen und Fertigkeiten basieren und nicht in der GOÄ aufgeführt sind, analog bewertet und abgerechnet werden müssen. Teilweise werden Laborleistungen angefordert die über das als „allgemein medizinisch notwendige Maß“ hinausgehen.
Zudem wird gemäß §2 GOÄ folgende Vereinbarung getroffen:
Ziffer GOÄ 30 „Homöopathische/Orthomolekulare Erstanamnese (1x / Jahr)“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 183,61 Euro)
Ziffer GOÄ A30 „Ernährungsmedizinische Erstanamnese (1x / Jahr)“ in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 183,61 Euro)
Ziffer GOÄ A860 „Regulationsmedizinische Anamnese (1x / Jahr)“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet (das entspricht einem Betrag von 187,69 Euro)
Ziffer GOÄ 31 „Homöopathische/Orthomolekulare Folgeanamnese“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet werden ( das entspricht einem Betrag von 91,80 Euro)
Ziffer GOÄ A31 „Ernährungsmedizinische Folgeanamnese“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet ( das entspricht einem Betrag von 91,80 Euro)
Ziffer GOÄ 1 „Beratung – auch per Telefon“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet ( das entspricht einem Betrag von 16,32 Euro)
Ziffer GOÄ 3 „ Eingehende Beratung – auch per Telefon“ wird in der Regel mit einem 3,5 fachen Faktor abgerechnet ( das entspricht einem Betrag von 30,60 Euro)
Da es sich bei meiner Praxis um eine reine Terminpraxis handelt, werden Sprechstunden- Behandlungstermine die nicht rechtzeitig (24 Std. vor dem abgesprochenen Termin) abgesagt werden, in Rechnung gestellt.
Eine Erstattung der Behandlungskosten (auch Fremdkosten wie z.B. Laborkosten) durch Erstattungsstellen ist möglicherweise nicht bzw. nicht im vollem Umfang gewährleistet.
Sämtliche Ansprüche, die aus dem zwischen Arzt und Patient betroffenen
Behandlungsvertrag resultieren, können - soweit sie nicht dem gesetzlichen
Forderungsübertrag unterliegen - von dem Patienten weder abgetreten noch verpfändet werden.
Die Gebührenordnung für Ärzte liegt zur Einsichtnahme bereit.
Enger, den ____________
Unterschrift des Patienten______________________________ (hiermit wird auch bestätigt eine Abschrift dieser Vereinbarung bekommen zu haben)
Unterschrift des Arztes__________________________
