Vragenlijst
Geachte patiënt, om u alomvattende individueel afgestemde geneeskunde te kunnen aanbieden, zou het goed zijn dat u zo veel mogelijk van onderstaande vragen beantwoord.
Vragenlijst van mevrouw, mijnheer, kind, academische titel:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode/woonplaats:
E-mailadres:
Telefoonnummer privé:
Telefoonnummer werk.
Ziekteverzekering (mutualiteit):
Opleidingsniveau:
Wat doet u van werk?
Wat zijn u huidige klachten? (wanneer, waar, hoe vaak, hoe lang, op welke momenten, wat heeft u al geprobeerd om u klachten te verbeteren?)
Voorafgaande ziektes?
Operaties?
Ongevallen?
Letsels aan de wervelkolom of aan het hoofd?
Whiplash?
Littekens?
Allergieën?
--hooikoorts? ( bomen, gras)
--huisstof/mijt
--voedingsstoffen
--dieren
Ziektes/symptomen van de moeder?
Ziektes/symptomen van de vader?
Ziektes/symptomen van de grootmoeder (langs moeders kant)?
Ziektes/symptomen van de grootmoeder (langs vaders kant)?
Ziektes/symptomen van de grootvader ( langs vaders kant)?
Ziektes/ symptomen van grootvader (langs moeders kant)?Ziektes/symptomen van de eigen kinderen (indien van toepassing)?
Medicatie/ Voedingsupplementen?
--Welke middelen? 1. 2. 3. 4.
--Dosering? 1. 2. 3. 4.
--Hoe vaak neemt u het middel in?
1. 2. 3. 4.
--sinds wanneer? 1. 2. 3. 4.
Kruiden/ plantaardige thee/medicatie?
Rookt u?_______________ sinds wanneer? ________
Hoe veel rookt u?______
Wat rookt u? _________
Overige drugs?
Alcohol?
Hoe vaak per week?
Hoe veel?
Borstvoeding als kind?_______ Hoe lang?
Hoe was de eigen zwangerschap? Waren er bijzonderheden?
Hoe was de eigen bevalling?
Wanneer kwamen de eerste tandjes?
Wanneer bent u beginnen spreken?
Wanneer bent u beginnen stappen?
Psyche:
Gebrek aan energie, vermoeidheid?
Depressie?
Onrust?
Concentratiemoeilijkheden?
Geheugenproblemen?
Angsten (hoogtevrees, omweer, donkerheid, dieren, tunnels, liften, onbekenden, toekomst, examens, gezondheid, kinderen, familie, ouders.. enz. )?
Belastende factoren op de werkplaats?
Belastende factoren in de relatie/ met uw partner/ bij de zoektocht naar een partner?
Belastende factoren met de familie?
Belastende problemen met vrienden?
Hobby’s:
Beschrijving van de werkplaats:
Huid:
Uitslag?
Neurodermitis (Constitutioneel of atopisch eczeem)?
Roos (seborrhisch eczeem)?
Koortsblaasjes/genitale herpes?
Wratten?
Bloeden van de neus?
Aften of zweertjes in de mond?
Scheurtjes tussen de tenen?
Scheurtjes aan de tippen van uw vingers?
Scheurtjes mondhoeken?
Scheurtjes neus?
Overmatige eelt?
Snel last van blauwe plekken?
Droge huid?
Roos op de hoofdhuid?
Kunt u tegen schapenwol op de huid?
Vettige huid?
Vettig haar?
Droog haar?
Moedervlekken?
Levervlekken?
Hoe vaak bent u in uw leven al naar de zonnebank geweest?
Allergie tegen nikkel?
nagels:
Breken ze, zijn ze fragiel?
vlekken?
kalknagel?
--Waar?
--Hoe veel?
Haar
Verliest u haar?
--Vaag
--Regionaal
--Lokalisatie
Haar dat snel breekt?
Oren
Oorsuizingen, hoort u geluiden?
Verminderde auditieve capaciteiten?
Pijn in de oren?
Krakende geluiden in de oren?
Veel oorsmeersel?
Jeuk?
Duizeligheid?
Scheuren achter de oren?
ontstoken oorgaten?
Hoofdpijn
Migraine?
--Hoe vaak per maand?
--Met braken?
--Met visuele verstoringen?
--Met misselijkheid?
--Met diarree?
--Met andere neurologische storingen?
Hoofdpijn?
--Hoe vaak per week?
Is de zon op het hoofd een probleem?
Neus
sinussen?
Allergie?
snurken?
Niezen?
Slijm?
Korsten?
Hoe is de luchtvochtigheid in procenten?
--in uw woning?
--Op uw werk?
--hoe vaak rijdt u met de auto, per dag?
Ogen
Droge ogen?
tranen?
Visuele storingen?
Cataract?
Glaucoom?
Wanneer was het laatste oogdrukonderzoek?
Laatste onderzoek van de oogachtergrond?
Jeuk?
Draagt u lenzen?
Mond/keel
afgestorven tanden?
Ontstekingen aan de wortels van uw tanden?
Tandvleesontstekingen?
Aften?
Metalen:
--amalgaam?
--Goud?
--Palladium?
--Titanium?
--kunststof?
--Ceramisch?
--Implantaten?
apicoectomie?
Slechte adem?
Bedekte tong?
Rare smaak in de mond?
-- geen smaak, vaak zuur, vaak bitter, vaak rot, vaak bloederig?
Schildklier:
vergroting?
Ontsteking?
Cystes?
Knopen?
Antilichamen?
Auto-immune ziekten?
Kunt strak zittende kledij rond de hals verdragen?
Thorax:
Hoest?
--acuut?
--Chronisch?
Heesheid?
Zwak immuunsysteem/ vaak ziek?
Astma?
--Allergisch?
--astma door belasting?
Pijn?
--wanneer u ademend?
--bij inspanning?
--na een maaltijd?
--na kwaadheid of woede?
Hart/cyclus:
Bloeddruk?
pols?
Hartkloppingen/ palpitaties?
tachycardie?
Hartsteken?
Voeding:
Hoe groot bent u?
Hoeveel weegt u?
BMI?
Vetmassa?
Hoe vaak eet u fruit/verse vruchtensappen? Per week: ______________
Welk fruit?
Hoe vaak eet u salades/rauwe groenten? Per week: ______________
Welk salades/rauwe groenten?
Hoe vaak eet u groenten/drinkt u groentesappen? Per week: ______________
Welke groenten?
Hoe vaak eet u volkoren producten? Per week: ______________
Vegetariër?
Hoe vaak eet u worst/of vleeswaren op de boterham? Per week: ______________
Hoe vaak vlees? Per week: ______________
Hoe vaak vis? Per week: ______________
Hoe vaak gefrituurde of gepaneerde maaltijden? Per week: ______________
Hoe veel eieren per week?
Hoe vaak noten? Per week: ______________
Welke olie gebruikt u? ______________
Eten u boter of margarine? ______________
Hoe vaak zuivelproducten? Per dag: __________Per week: ______________
Welke zuivelproducten? ______________
Hoe vaak alcohol? ______________
Welke soort alcohol? ______________
Hoe vaak frisdranken (Cola)? Per week: ______________
Hoe vaak eet u light producten? Per week: ______________
Hoe vaak snoept u/ eet u suiker? Per week: ______________
Hoe vaak eet u diabetes producten? Per week: ______________
Hoe vaak suikervervangende middelen? Per week: ______________
Welke andere dranken? ______________
--Totale hoeveelheid vloeistof per dag (alle dranken samen) ______ liter?
--Drinken u ‘s nachts? ______________
--Zwarte thee, hoeveelheid? ______________
--Groene thee, hoeveelheid? ______________
--Koffie, hoeveelheid? ______________
Eet u suikervrije kauwgoms of zuigpastilles?
Wat eet u het liefst? ______________
Wat lust u helemaal niet? ______________
Welke producten verdraagt u niet goed, van welke producten merkt u iets als u ze eet? ______________
Voedselallergieën?
Treden er klachten op na de consumptie van:
-- Brood, muesli, aardappels, rijst, pasta? Glutenintolerantie?
-- Harde kaas, Emmentaler, rode wijn, tonijn, zuurkool of salami? Histamine-intolerantie?
-- suikersubstituten, zoetstoffen, producten voor diabetici, dieetproducten en/of kunstmatig gezoet voedsel?
-- Melk of zuivelproducten? lactose-intolerantie?
-- Fruit, vruchtensappen, frisdranken? fructose-intolerantie?
Maag/ darmen
Frequentie van de stoelgang? ______ x/dag ________x/week
Veranderde de frequentie?
De stoelgang is meestal:
Hard -- normaal - zacht/papperig - zoals schapenuitwerpselen ( donkere balletjes) - kleverig?
Kleur van de stoelgang? Donkerbruin - lichtbruin - geelachtig - groenachtig - roodachtig - zwart?
Bevat de stoel toevoegsels? Slijm - bloed - onverteerde etensresten - etter?
Maagpijn?
Spastische darmen/colon?
winderigheid?
buikpijn?
--straalt uit naar de rug of naar de schouders?
--straalt bandvormig uit onder de navel
--in de rechter onderbuik
--onmiddellijk na de maaltijd?
--20 min. na de maaltijd?
--1 u. na de maaltijd?
--wanneer? ’s ochtends ? tijdens de dag? ‘s nachts? nuchter? (vóór de maaltijd)
--tijdens het eten?
speen?
Anale fissuren/scheurtjes?
Fistels?
Gebrek aan eetlust?
Misselijkheid? _______________ voor? Tijdens? Na het eten? Beter door te eten?
Braken?
Oesofagale reflux?
opgeblazen gevoel? ____________indien ja, waar?
boeren?
--hoe proeft de boer? Naar niets, vaak zuur, vaak bitter, vaak rot, vaak bloederig?
--Hoe is de geur? (slecht, rot, zuur, ruikt naar vis, zoals rotte eieren , geurloos)
Geluiden in de buik/de maag?
Bloed bij/na de stoelgang?
Slijm in de stoelgang?
Had u of heeft u wormen of andere parasieten?
--heeft u huisdieren?
--Was u in het buitenland?
Blaas
Ontstekingen?
urineverlies?
--door te hoesten?
--bij het lachen?
--Wanneer u springt?
plasdrang ?
--per dag: ___________keer
--’s nachts ? _______ keer
Nieren:
nierstenen?
Ontstekingen?
cysten?
Gynaecologie:
Vaginaal vochtverlies?
Menstruele cyclus: vaker dan alle 2 weken___alle 2 weken___alle 3 weken___alle 4 weken
alle 5 weken___alle 6 weken___minder dan alle 6 weken ______ onregelmatig ___geen regel
Hoe veel dagen is er sprake van sterk bloedverlies? _____hoeveel dagen is er sprake van matig bloedverlies?
Tussentijdse bloedingen?
Terugkerende infecties?
Onvervulde kinderwens?
Datum van de laatste bloeding?
borstklachten?
De pijn van de borsten/borsten die zwellen vóór de regel?
Psychologische cyclusgebonden klachten?
Neemt u de pil? ___________sinds wanneer?
Spiraal met hormonen? ___________sinds wanneer?
Spiraal zonder hormonen ? ___________sinds wanneer?
Prostaat
Ontstekingen?
Onvervulde kinderwens?
Fimosis/ voorhuidsvernauwing of ontstekingen van de urethra?
Seksualiteit/libido:
Behoefte normaal?
Is er sprake van een verhogingen van de behoefte?
Een dalingen van de behoefte?
Heeft u klachten voor/ na/tijdens seksuele betrekkingen?
bewegingsapparaat:
Artrose: _____________________welk gewricht? _______________________________
____1 gewricht_____2 gewrichten____3 gewrichten____> 3 gewrichten
Koude handen?
Koude voeten?
warme handen?
warme voeten?
Beven?
spierzwakte?
Gevoel van verdoving?
Tintelend gevoel?
Krampen in de benen?
groeipijnen?
spataders?
Kriebelend gevoel?
Verdoofd gevoel?
Slaap:
Inslapen:
Snel _ _ < 15 min. ___< 30 min. ___< 45 min. ___ < 60 min. ___< min___ 90< 120 min
doorslapen: ___0 x wakker___1 x wakker___2 x wakker___3 x wakker___> 3 x wakker
snurken?
Ademstilstanden/ slaapapneu?
Kwijlt u tijdens uw slaap?
Favoriete slaappositie?
Tanden knarsen?
slaapwandelen?
Heeft de maan invloed op u slaap?
nachtelijk zweten?
Droomt u?
Ligt u met de voeten uit uw bed?
nachtmerries?
Hebben u elektronische toestellen in de slaapkamer?
--Welke?
Metabolisme:
jicht?
type 1 diabetes?
Type 2 diabetes?
Energie:
Heeft u het over het algemeen gemakkelijk koud?
Over het algemeen veel lichaamswarmte?
De gevoeligheid voor tocht?
Uitgesproken nood aan frisse lucht?
Zweten?:
--Snel? _________niet?______
--waar? ____________________oksels? _________voeten? _________’s nachts in bed?
--zweetgeur? : ................................. naar wat ruikt het zweet? .........................
De zon wordt:
-- goed verdraagbaar? _______________slecht verdraagbaar?
Klachten in de lente?
Klachten in de zomer?
Klachten in de herfst?
klachten de winter?
Groot verlangen naar frisse lucht?
weergevoeligheid?
In de bergen voel ik mij: beter -- hetzelfde -- slechter
Aan zeer voel ik mij: beter -- hetzelfde -- slechter
Momenten van de dag waarop ik mij fit voel:
Momenten van de dag waarop ik mij moe/slap/zwak voel:
Energie: Hoeveel percent van uw normale „energiehoeveelheid” heeft u momenteel ter beschikking?
< 10%
< 20%
< 30%
< 40%
< 50%
< 60%
< 70%
< 80%
< 90%
< 95%
100 %
Sport:
--Welke sport?
--Hoe vaak per week?
--Hoe lang?
Sauna: __________Hoe vaak per week?
Yoga: __________ hoe vaak per week?
Meditatie: ______Hoe vaak per week?
Immuunsysteem:
Hoe vaak heeft u infecties?
Allergisch?
--voor?
--voor?
Wanneer had u de laatste keer koorts? __________Hoe vaak per jaar?
Wanneer hadden u de laatste keer koorts?
Inenting
De laatste inenting tegen Tetanus:
De laatste inenting tegen Polio:
Laatste hepatitis A inenting:
Laatste hepatitis B inenting:
Laatste geelkoorts inenting:
Laatste kinkhoestinenting:
Laatste inenting FSME/tegen teken:
Andere inentingen?
Had u waarneembare reacties op inenting?
De reactie op de inenting? (roodheid, zwelling, etter, moeheid, zwakheid, infecties, koorts, ........)
Laboratorium:
Cholesterol ? - verhogingen? ____________-normaal? _________________
De leverwaarden? - verhogingen? ____________-normaal? _________________
Tekort aan ijzer?
tekort aan magnesium?
tekort aan calcium?
tekort aan zink?
tekort aan selenium?
tekort van Vit D?
tekort van Vit B?
Ander afwijkingen of tekort?
